Retiro de ventilación mecánica prolongada: experiencia de seis años con la aplicación de protocolo especializado / Weaning of prolonged mechanical ventilation: specialized protocol

La Ventilación Mecánica Prolongada (VMP) ha sido definida como aquella mayor de 21 días por al menos 6 horas diarias. Este fenómeno es un creciente problema para las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) en todo el mundo. Los consensos internacionales señalan que los pacientes con VMP deben ser tratados en unidades diferentes a las UCI, con protocolos especializados multiprofesionales dedicados a intentar el retiro del respirador. En nuestro Centro hemos recibido desde el año 2002 a 31 pacientes con VMP y les hemos aplicado un Protocolo de Rehabilitación Respiratoria Integral para ese objetivo. Las patologías predominantes fueron neuromusculares. El protocolo tiene 4 etapas progresivas, las 2 primeras comprenden la evaluación general y el inicio de terapias multiprofesionales. Las 2 siguientes consisten en retiro progresivo del respirador y continuación de terapias. Se midió la presión inspiratoria, presión espiratoria espiratoria máximas (PImáx y PEmáx) y la presión inspiratoria máxima sostenida (PIms), también se evaluó la actividad muscular de cuello, tronco y extremidades, así como el estado general y nutritivo, el nivel de conciencia y la calidad del apoyo familiar. Se entra a etapa 3 cuando los valores de PImáx y PEmáx son 60 y 50 cmH2O, respectivamente. Fueron excluidos de llegar a las últimas 2 etapas 7 pacientes, quienes no lograron este nivel de presiones. Resultados: 19pacientes (61 por ciento) con promedio de edad de 44 años (16-77), fueron retirados del respirador, 5 están aún en etapas 2 y 3; el promedio de VMP fue de 238 días y de 74 días a contar desde el ingreso a etapa 3. El promedio de mejoría de PImax fue de 59 por ciento, la PEmáx 60 por ciento y la PIms 61 por ciento, todos valores con significación estadística (p <0,001). El control cefálico y de tronco mejoró con las terapias. También el daño cognitivo, la depresión y la alteración de la función deglutoria...

Prolonged mechanical ventilation (PMV) is defined as greater than 21 days of mechanical ventilation for at least 6hours per day and is an increasing problem for the Intensive Care Units in all over the world. Many expert consensus groups recommend that long-term facilities may be a useful resource of care to implement integrated and specialized protocols for weaning from PMV. Since 2002 our center admitted 31 patients in PMV who were included on an Integral Respiratory Rehabilitation Protocol that was applied for our primary outcome of weaning success. Neuromuscular diseases were the main cause requiring PMV. The protocol applied consists of 4 successive stages, the first two oriented to evaluation and initiation of multiprofessional therapies, the next two are dedicated to progressive weaning and continuation of therapy. Peak inspiratory and expiratory pressures, and maximal sustained inspiratory pressure (PImax, PEmax and PIms) were measured, additionally muscular activity from neck, trunk and legs, general and nutritional condition, conscience level and family support were evaluated. Entry to stage 3 was defined when the PImax and PEmax were 60 and 50 cmH2O. Seven patients who failed to achieve this pressure levels were excluded. Results: 19 patients (61 percent) with a mean age of 44 years (16-77) had successful weaning and 5 patients are still in stage 2 or 3. Mean duration of PMV was 238 days. Mean Time on Mechanical Ventilation from the beginning of stage3 until the final weaning was 74 days. PImax, PEmax and PIms increased in 59, 60 and 61 percent each, all with statistical significance p <0.001, cephalic and trunk muscle control was increased with integrated therapies. The cognitive impairment, depression and swallowing disorders were professionally treated. Conclusion: A specialized, multiprofessional integrated protocol for PMV in our center permitted a successful weaning rate comparable to the best international series.

Colistín en infecciones nosocomiales por bacilos gramnegativos pan-resistentes / Intravenous colistin in the treatment of infections due to pan-resistant Gram negative bacilli

La emergencia de bacilos gramnegativos pan-resistentes ha obligado a la reutilización progresiva de colistín. Objetivo: Describir la experiencia clínica con este compuesto. Metodología: Se efectuó un análisis retrospectivo de todos los tratamientos con colistín endovenoso administrados por más de 48 horas, analizando datos clínicos, microbiológicos, la respuesta terapéutica y evolución hasta el egreso. Resultados: Se aplicaron 24 tratamientos entre junio de 2005 y septiembre de 2006. Colistín endovenoso fue utilizado en eventos de neumonía asociada a VM (n = 10; 41,7 por ciento), colecciones o abscesos (12,5 por ciento), bacteriemias, neumonía no asociada a VM e infección urinaria (4,2 por ciento cada una, respectivamente). El tratamiento fue iniciado en promedio a 3,2 (± 2,85) días desde el diagnóstico de infección. Todos los pacientes tenían infecciones por Pseudomonas aeruginosa o Acinetobacter baumannii. Se evaluó la susceptibilidad por E-test en once aislados (CIM90 3,6 µg/mL, rango 0,38 a 4 µg/mL). Una cepa (9 por ciento) presentó resistencia. Se observó una respuesta favorable en 50 por cientoo de los casos (n = 12) con recaída en cinco de estos casos (41,7 por ciento). El único factor asociado a fracaso fue la presencia de neumonía (p = 0,04). Se observó erradicación en ocho casos (33,3 por ciento) y persistencia en once (45,8 por ciento). En cinco casos el resultado microbiológico no fue evaluable. Sobrevivió a la hospitalización 45,5 por ciento de los pacientes (n = 10). No se observó nefrotoxicidad. Conclusiones: Colistín endovenoso es un compuesto seguro para el tratamiento de infecciones por bacilos gramnegativos pan-resistentes. Sin embargo, su eficacia terapéutica es limitada, especialmente, entre aquellos pacientes tratados por neumonía.

Emergence of panresistant gram negative bacilli has lead to the progressive reintroduction of intravenous colistin. Aim: To describe the clinical experience observed with this compound. Methodology: A retrospective analysis was performed for all treatments lasting ≥ 48 hours. Medical records were analyzed to obtain clinical parameters and microbiological data, evaluate clinical response and evolution until discharge. Main results: 24 treatments lasting ≥ 48 hours were applied between June 2005 and September 2006. Intravenous colistin was indicated to treat cases of ventilator-associated (VA) pneumonia (n = 10; 41.7 percent), abscess or collections (12.5 percent), bloodstream infections, non-VA pneumonia or urinary tract infections (4.2 percent each one, respectively). Treatment was initiated on average at 3.2 days (± 2.85) from diagnosis of infection. All courses were microbiologically-guided, and involved P. aeruginosa or A. baumannii isolates. Susceptibility was evaluated by E-test in 11 isolates (MIC90 3.6 µg/mL, range 0.38 to 4 µg/mL). One isolate was resistant to colistin (9 percent). A favorable response was observed in 12 treatments (50 percent) with a relapse in 5 cases (41.7 percent). Being treated for pneumonia was the only factor associated to failure, (p = 0.04) Eradication was documented in 8 cases (33.3 percent) and persistence in 11 (45.8 percent). In 5 cases a microbiological follow-up was not available. Survival at time of discharge was 45.5 percent. (n = 10) None of the treatment courses was associated with nefrotoxicity. Conclusions: Intravenous colistin is a safe compound useful to treat various nosocomial infections due to pan-resistant gram negative bacilli. Nonetheless, its clinical efficacy is limited, especially among patients treated for nosocomial pneumonia.

Brote de fiebre amarilla selvatica en el departamento de Santa Cruz-Bolivia, año 1999 / Bud of wild Yellow Fever in departament of Santa Cruz - Bolivia, year 1999

Entre el mes de enero y abril de 1999 se presento un brote de fiebre amarilla selvatica en el departamento de Santa Cruz. CENETROP apoyo a la dirección departamental de salud procesando las muestras de suero recolectadas por el personal de epidemiologia. Se recibieron un total de 175 muestras para ser analizadas en el laboratorio de arbovirosis de CENETROP. De las 175 muestras 51 (29.1 por ciento) fueron positivas para fiebre amarilla. El material enviado a CENETROP principalmente por la Unidad Departamental de Epidemiologia y centros medicos asistenciales, consistio en muestras de suero de pacientes con manifestaciones clinicas compatibles con fiebre amarilla o necropsias de higado de los pacientes fallecidos con manifestaciones clinicas similares. En total se han confirmados por laboratorio 51 casos con 21 (41.2 x ciento) fallecidos. Se indica la regularidad temporal y geografica de los brotes, que deberia inducir actividades de control de programadas. Se destaca la observacion del 20 x ciento de los casos en niños entre 5 a 10 años de edad. Del total de casos el 33 x ciento fueron mujeres. Finalmente, se llama la atencion sobre el peligro de la ocurrencia de casos urbanos de fiebre amarilla, por la presencia de casos selvaticos que son trasladados a la ciudad en fase viremica y la alta infestacion domiciliaria por Aedes aegypti en la ciudad de Santa Cruz

Deteccion de casos autoctonos de malaria urbana por P. vivax en Barrios el Plan 3000, Santa Cruz-Bolivia / Detection of autocthonous cases of urban malaria by P. vivax in districts of the Plan 3000, Santa Cruz-Bolivia

Por medio de una encuesta epidemiologica realizada a 61 pacientes con diagnostico confirmado de infeccion por P.vivax en el "Plan 3000", una zona peri-urbana de la ciudad de Santa Cruz, se observo que 9 (15 por ciento) de los casos se presentaron en niños menores de 5 años y que 44 (72 por ciento) reportaron no haber tenido antecedente paludico, no haber vivido en los ultimos 5 años en zonas endemicas, ni haber visitado estas hasta 30 dias antes de la aparicion del cuadro febril lo que hace improbable una recaida por hipnozoito o malaria importada. Ademas, el numero de casos de malaria se concentro en los barrios donde las condiciones ecologicas para la reproduccion del vector son mas favorables tal como fue verificado con capturas larvarias del vector anofeles pseudopunctipennis. todas estas observaciones nos permiten indicar que efectivamente existe transmision local de P.vivax en la ciudad de Santa Cruz y que son necesarios estudios posteriores para cuantificar la magnitud del problema y caracterizarlo con vista de tomar eficientes medidas de control